lunettes-optique

La Sécurité sociale prend en charge le renouvellement d'une même paire de lunettes correctrices cassées (verre et monture), même sans ordonnance. Ce dispositif figure parmi la Liste des Produits et Prestations (LPP) établie par la commission de la Haute Autorité de Santé (HAS) dans l’article L 165-1(1) du Code de la Sécurité Sociale. S'ajoutant à cet article, ce qui s'applique aux verres correcteurs et à la monture dans l'article R 165-24. (1)

Pour la vente de nouvelles lunettes, l'opticien doit obligatoirement remettre un devis à son client. Ceci est exigé conformément par les textes mentionnés à l'arrêté du 23 juillet 1996 relatif à l'information du consommateur sur les produits optique médicale. Puis une facture avec le formulaire adapté à la Sécurité sociale pour le remboursement en mentionnant en marge d'un renouvellement de lunettes hors d'usage ou de lunettes irréparables.

Les contrats d'assurance doit se reporter aux différents termes signés (assistance, banque,...) pour les lunettes cassées.

Changement et renouvellement de lunettes suivant l'âge

Pour les enfants moins de 6 ans, la prise en charge des lunettes est sans limitation annuelle d'attribution. De 6 ans à 18 ans, la prise en charge est limitée à un an au maximum. Pour les plus de 18 ans, la LPP ne précise rien, ce qui implique une interprétation des textes par l'assurance-maladie. En faisant référence à l'interprétation de la limitation à une paire par an en vertu de la LPP et de l'article R 165-24 du code de la sécurité sociale.

Une ordonnance pour le changement de l'aspect de la vue

Par contre, si un changement de l'aspect de la vue a été remarqué, les règles sont différentes. Si par la suite d'un examen de vue après cassure de lunettes, des changements de verres plus adaptés à la vue sont exigés par l'opticien, les règles concernant la prise en charge par l'assurance-maladie changent. Et c’est les textes de l'article L 4362-10 du code de la santé publique qui seront appliqués.

Si les lunettes cassées datent de moins de trois ans, la nouvelle paire adaptée par l'opticien pourra être prise en charge par l'assurance-maladie, conformément à l'article R 165-1 du code de la sécurité sociale. Si elles sont plus anciennes, le client doit être orienté vers l'ophtalmologiste pour obtenir une nouvelle prescription

Les lunettes d'un enfant

Dans le cas des lunettes cassées pour un enfant de moins de 16 ans, l'article L 4362-9 du code de la santé publique prévoit qu'aucun verre correcteur ne pourra être délivré à ces derniers sans ordonnance médicale. De plus, une consultation chez l'ophtalmologiste s'impose pour obtenir une nouvelle prescription afin que les lunettes puissent être délivrées et prises en charge.

Caractéristique des verres

La prise en charge des verres teintés n'est assurée que dans les cas d'affections oculaires (conjonctivites intenses, kératites, iritis, cataractes centrales ou congénitales, rétinopathies) ; myopies fortes lorsqu'elles s'accompagnent de photophobie ; à titre exceptionnel, certaines photophobies lorsqu'elles n'entrent pas dans le cadre des affections précitées. Seul l'ophtalmologiste peut être à l'origine d'une telle prescription avant toute prise en charge.

Les conditions de remboursement

Le remboursement de l'optique médicale est très variable d'un contrat à l'autre. Certaines mutuelles ou complémentaires santé proposent un forfait annuel ou exigent une ordonnance. Des fois, les mutuelles conditionnent leur remboursement à celui de la Sécurité sociale.

En matière d'optique, le choix d'opticien repose toujours à celui proposé par la mutuelle alors que les assurés veulent choisir eux même ce qui leur conviennent suivant le sondage mené par Gallileo Business Consulting pour la Centrale des Opticiens.

Les statistiques ont montré que 67% des assurés comparent d'abord le prix et la qualité des lunettes avant l’achat tandis que 33 % font entièrement confiance à leur complémentaire santé en France.

Le directeur de la centrale des opticiens, Fabrice Masson, a affirmé que les consommateurs préfèrent choisir par eux même leur opticien et les lunettes qu'ils veulent même au-delà des garanties proposées. Certains sont même prêt à payer la différence en plus des charges pour obtenir les lunettes qui leur conviendraient. Beaucoup affirment être satisfait du taux de remboursement, qu'ils signalent être avantageux, que leur complémentaire santé leur offre, dans le cadre des réseaux optiques agrées, qu’ils changent de lunettes autant de fois que nécessaire.

Le dernier réseau d'opticien agrée

Les gammes de lunettes reposent surtout à la référence et l'expérience des opticiens. L'achat de produits repose sur la qualité des prestations délivrées aux assurés.

Le dernier réseau d'opticien agréé est Malakoff-Médéric et Harmonie Mutuelles reconnu comme des vrais professionnels pour la filière. Mais il ne faut pas que les assureurs aillent trop loin dans l'ingérence en restreignant l'accès à certains fournisseurs de verre ou en limitant la possibilité de choisir des verres de dernière génération pour ses assurés. Des arguments à faire valoir auprès des assureurs et des employeurs qui choisissent et rédigent les contrats d'assurance santé collectifs pour leurs salariés.

Depuis plusieurs années les réseaux d'opticiens affiliés se sont multipliés en France. Le dispositif est récent mais n'arrive pas à convaincre. Il présente pourtant de nombreux avantages aux adhérents. Les remboursements des lunettes sont simplifiés, le paiement également avec le système de tiers payant. De plus, les réseaux proposent des prix très attractifs. De grands groupes de la mutuelle se sont lancés dans l'aventure notamment Axa, Groupama et la Mgen.

Les assurés, eux, ne sont prêts à accepter que l'on leur impose une boutique, un réseau. De plus, le choix des lunettes est restreint. Le large choix est un critère très important dans le choix d'une boutique d'optique. Les clients préfèrent même payer plus de leur poche et avoir les lunettes de leurs rêves. L'avantage du tarif n'est donc pas un bon argument pour attirer les assurés.

De plus, les réseaux d'opticien sont rattachés à une image bas de gamme semblable à celle des marques de distributeur dans les grandes surfaces. La qualité des verres a été remise en cause par des personnes interrogées lors d'une étude. Les conseils dispensés par les opticiens des réseaux agrée ne semble pas être satisfaisants pour les assurés.

Les professionnels ne se bousculent plus pour faire partie de ses réseaux. En effet, les mutuelles leur demandent de trop baisser les prix et de réduire au maximum leurs marges. Donc ils ne voient pas l'intérêt de faire partie de ces réseaux.